海外渡航中に急な病気でやむを得ず現地で治療を受けた場合の「海外療養費」

健康保険では、保険医療機関などで直接医療サービスが受けられる「療養の給付」を原則としていますが、やむを得ない事情により療養の給付が受けられない場合で、保険者が認めた時は事後に、支払った医療費から自己負担相当分を控除した額が「療養費」として払い戻されます。
海外療養費もその一つで、海外渡航中に急な病気でやむを得ず現地で治療を受けた場合、加入する健保組合などの保険者に申請手続きを行うことにより、海外で支払った医療費の一部の払い戻しを受けることができます。

【海外療養費の払い戻し額】
海外療養費は、原則として日本で医療を受けた場合の診療報酬点数に換算して算定され、
(1)算定した額が海外で実際に患者が支払った額(日本円に換算した額)を下回る場合には、算定した額から自己負担分(原則3割)を控除した額が払い戻されます。

(2)算定した額が海外で実際に支払った額(日本円に換算した額)を上回る場合には、実際に支払った額から自己負担分(原則3割)を控除した額が払い戻されます。

健康保険は、日本国内で治療を受けることを原則としているため、日本国内で治療を受けることが可能であるにもかかわらず、治療を目的として海外渡航し、療養を行った場合には、「海外療養費」は支給されません。また、日本国内で保険適用されていない医療行為(美容整形手術、人工授精などの不妊治療、性転換手術など)も支給の対象外となります。

【海外療養費(療養費)の申請手続き】
1.海外の医療機関の窓口で医療費全額を支払う
2.海外の医療機関で治療内容の証明書(診療内容明細書)と診療に要した医療費の明細書(領収明細書)を受け取る
3.「療養費支給申請書」と日本語の翻訳文を添付した「診療内容明細書」「領収明細書」を保険者に提出する

【留意事項】
・国によっては、日本の医療費と比較して高額な場合もあり、実費額に比べて標準額が少額となり、支給額が大幅に少なくなることがあります。
・支給額の算定に際しては、保険者が支給決定する日の外国為替換算率(売レート)で換算して算定し、支給額に1円未満の端数があるときは、端数全額を切り捨てします。
民間の海外旅行損害保険等から保険金が支払われた際に、併給調整を行うことはありません。

【高額療養費制度】
高額療養費制度は海外においても適用されますが、支給される場合は、日本での治療における保険点数に基づいて決定されます。
<例>
1.『日本』において、100万円の医療費で、個人負担(3割)が30万円かかる場合

2.『海外』において、上記と同一疾病において200万円の医療費がかかった場合
※日本で治療した場合に換算するため、個人負担(3割)は30万円

※海外で受診した場合も、日本で治療を受けた場合に換算して給付されますので、医療費が高い海外においても、高額療養費として支給される額は、日本で受診した場合と同等です。内外価格差は、含まれません。

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